初診予約 お申込みフォーム

当クリニックでは、初診の方のみメールフォームからも診療予約をお受けしております。

なお、メールだけでは予約確定にはなりません。クリニックからのお電話にて予約確定となりますので、ご注意ください。

お電話は、3診療日以内にいたします。

休診日に問合わせをいただいた場合、ご返信は休み明け3日以内に行わせていただきます。

ご予約希望日の前日になっても連絡が届かない場合は恐れ入りますがお電話（03-5875-8515）にてご連絡ください。

●印の付いた項目は入力必須項目になっております。