心療内科・精神科 しんせい心のクリニック門前仲町|越中島 月島 清澄白河 日本橋からも好アクセス|女医の診察あり

初診予約 お申込みフォーム

当クリニックでは、初診の方のみメールフォームからも診療予約をお受けしております。

なお、メールだけでは予約確定にはなりません。クリニックからのお電話にて予約確定となりますので、ご注意ください。

お電話は、3診療日以内にいたします。

休診日に問合わせをいただいた場合、ご返信は休み明け3日以内に行わせていただきます。

ご予約希望日の前日になっても連絡が届かない場合は恐れ入りますがお電話(03-5875-8515)にてご連絡ください。

印の付いた項目は入力必須項目になっております。

フリガナ:

(例 シンセイ コウセイ)
氏名:

(例 真成 厚生)
TEL:

(例 090-1234-5678)
連絡のつきやすい番号をご記入ください(携帯電話OK)
E-mail:

(例 *****@shinsei-kouseikai.com)
連絡のつきやすいアドレスをご記入ください
(携帯メールOK)
ご希望時間:
<受付時間>
平日 10:00〜16:00
土 10:00〜14:00(第2・4土曜のみ診療)
)日付は2週間先まで選択できます。

第1希望



第2希望



予約状況によっては、ご希望の日時にお取りできない場合がございますので、ご了承ください。
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